Voorletters*

Roepnaam*

Achternaam*

Geslacht*
ManVrouw

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Email*

Telefoon*

Speelsterkte*
BeginnerHalfgevorderdGevorderd

Type Lidmaatschap
Junior (t/m 17 jaar) - €75,Junior (All-In pakket) - €175,-Junior Start Pakket - €50,-Senior (vanaf 18 jaar) - €170,-Senior Proefabonnement (3 maanden lidmaatschap) - €45,-

Eventueel KNLTB bondsnummer

Afkoop bardienst (1ste-jaar geen bardienst)
Nee (Seniorleden zijn verplicht 3 bardiensten te draaien)Ja (Kosten € 33 per jaar)

Voeg hier een pasfoto toe*

Bankrekening (IBAN-nummer)*

Ten name van*

Plaats*

hierbij geeft U toestemming tot wederopzegging dat de tennisclub LTV Dommelen u door middel van automatische incasso de door hem/haar verschuldigde bedragen voor contributie, competitiebijdrage, afkoop bardienst te innen. De bijdragen zullen geïnd worden na vooraankondiging. Op je rekeningafschrift zal als kenmerk van de machtiging je bondsnummer van de KNLTB bij de incasso zijn vermeld.
Naam incassant: LTV Dommelen
Incassant ID: NL40ZZZ402363400000
IBAN-rekeningnummer: NL75RABO111800420)